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| 性别 必须 |
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年
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日
- ※如未满18周岁，一定要有法定监护人陪同才可来院问诊美容项目。
- ※如满18岁但未满20周岁，有相应限制，请理解与配合。
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| 常住 必须 |
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郵便番号
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都道府县
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请输入半角数字
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北海道・东北地区
东京都内
关东地区（东京以外）
中部地区（名古屋等）
关西地区（大阪、京都等）
中国・四国地区
九州・冲绳地区（福冈、那霸等）
齿科
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| 关于日语沟通必须
※（致会讲日语以及可自带翻译的顾客）因涉及到一定的医疗用语，万一问诊时沟通不畅，出于安全考虑可能无法为您提供服务，敬请理解。
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- ※如选择院内有会说中文的医生的医院：
- ①不会日语的顾客务必自带翻译人员。因院内无翻译，和其它工作人员沟通不良也无法提供治疗。
- ②如希望指名会说中文的医生 ，请务必备注在最下方补充栏中。
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| 希望时间 必须 |
请从以下选择您希望的时间。
- ※根据医生的预约情况有可能无法按照希望的时间为您安排。敬请谅解。
- ※请避免第一至第三日期重复。
- ※如希望近期预约问诊的顾客建议使用电话预约。
第一希望时间
月
日
第二希望时间
月
日
第三希望时间
月
日
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| 预约已购买的治疗项目 |
※如是部分项目，请在补充栏里写明名称
※如只希望消化已购买的项目，无需选择以下"希望问诊的内容" |
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去刺青 ※请详细填写部位、颜色、面积与希望的方法。 －
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| 希望问诊当天进行治疗吗？ 必须 |
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※老顾客请填写会员号
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如有其他问题或要求请自由填写。
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