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※ 请填写本人的邮箱。请勿和他人共用1个电子邮箱。
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| 性别 必须 |
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年
月
日
- ※如未满18周岁，一定要有法定监护人陪同才可来院问诊美容项目。
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| 常住 必须 |
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郵便番号
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都道府县
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※ 请填写本人电话，海外的电话号码也可。
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请输入半角数字
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北海道・东北地区＋
东京都内＋
关东地区（东京以外）＋
中部地区（名古屋等）＋
关西地区（大阪、京都等）＋
中国・四国地区＋
九州・冲绳地区（福冈、那霸等）＋
齿科（齿科项目只能选此栏的诊所）＋
AGA专科（植发只能选此栏的诊所）＋
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| 关于日语沟通必须
※因涉及到一定的医疗用语，万一沟通不畅出于安全考虑可能无法为您提供任何服务。
※院内不可使用自带的电话视频翻译或自带的各类翻译器。
※即使您带了翻译人员来院，是否能给您做最终由院方决定。
※如我院的翻译人员判断无法和顾客沟通也可能无法为您服务。
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- ※如选择院内有会说中文的医生的医院：
- ①不会日语的顾客务必自带翻译人员。因院内无翻译，和其它工作人员沟通不良也无法提供治疗。
- ②如希望指名会说中文的医生 ，请务必备注在最下方补充栏中。
※因为您选择的诊所不允许顾客自己带翻译前来，只有您本人会日语才能预约。
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| 希望时间 必须 |
请从以下选择您希望的时间。
- ※根据医生的预约情况有可能无法按照希望的时间为您安排。敬请谅解。
- ※请避免第一至第三日期重复。
- ※如希望近期预约问诊的顾客建议使用电话预约。
第一希望时间
月
日
第二希望时间
月
日
第三希望时间
月
日
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抽脂手术 ※部位、身高、体重必填，否则无法选择抽脂方法 －
削骨手术 ※只有选择了东京都内的新桥银座口院，才能选择削骨类项目 －
美容齿科 ※只有选择了齿科诊所，才能选择齿科项目 －
增发（AGA） ※只有选择了AGA专科诊所，才能选植发手术项目 －
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| 希望问诊当天进行治疗吗？ 必须 |
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| 仪器类治疗的预约方式 必须
※注射类和手术类项目，邮件阶段只能先预约问诊。
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※老顾客请填写会员号
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如有其他问题或要求请自由填写。
为了更好地为您服务，建议备注其它您方便来院的时间段。
譬如：“平日下午1点之后都行或只有周末才行。”等宽泛的时间会比较好安排。
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