预约免费问诊

请输入预约内容

我院是预约制。请务必事先预约后再来院。
除了免费医生问诊、此表还可预约复查、模特拍照、购买化妆品等任何需要来院的情况。

  • 预约问诊时必须输入个人信息
  • 必须 标志的项目为必填项目,请一定输入
  • 每天18:45(东京时间)之后发来的邮件会在次日营业时间内尽快回复。请耐心等待。
性别 必须
  • 如未满18周岁,一定要有法定监护人陪同才可来院问诊美容项目。
  • 如满18岁但未满20周岁,有相应限制,请理解与配合。
常住 必须
郵便番号
-
都道府县

请输入半角数字

北海道・东北地区
东京都内
关东地区(东京以外)
中部地区(名古屋等)
关西地区(大阪、京都等)
中国・四国地区
九州・冲绳地区(福冈、那霸等)
关于日语沟通必须
(致会讲日语以及可自带翻译的顾客)因涉及到一定的医疗用语,万一问诊时沟通不畅,出于安全考虑可能无法为您提供服务,敬请理解。
  • 如选择新宿本院 ,强烈建议使用院内翻译服务。
  • 如选择院内有会说中文的医生的医院:
  •  不会日语的顾客务必自带翻译人员。因院内无翻译,和其它工作人员沟通不良也无法提供治疗。
  •  如希望指名会说中文的医生 ,请务必备注在最下方补充栏中。
希望时间 必须

请从以下选择您希望的时间。

  • 根据医生的预约情况有可能无法按照希望的时间为您安排。敬请谅解。
  • 请避免第一至第三日期重复。
  • 如希望近期预约问诊的顾客建议使用电话预约。
第一希望时间
第二希望时间
第三希望时间
预约已购买的治疗项目
※如是部分项目,请在补充栏里写明名称
※如只希望消化已购买的项目,无需选择以下"希望问诊的内容"
人气项目
  • 瘦脸针(肉毒素瘦咬肌)
  • 溶脂瘦脸针
  • 肉毒素瘦小腿针
  • 微针笔4
  • 超声刀
  • 热玛吉
  • 皮秒美肤
  • 私密处紧致美白激光
  • 铂金美白点滴
  • 白玉注射(谷胱甘肽)
去皱针(肉毒素)
  • 抬头纹
  • 眉间
  • 鱼尾纹
  • 眼下方
  • 鼻根纹
  • 鼻子兔子线
  • 颈纹
玻尿酸(去皱、塑形)
  • 法令纹
  • 鼻根
  • 下巴
  • 卧蚕
  • 唇部
  • 脸颊
  • 泪沟
  • 眼下方
  • 额头
  • 太阳穴
瘦脸瘦身 ※希望瘦身的部位以及方法都要选择。
  • 部位:脸部上手臂肩膀腹部臀部大腿小腿
    其它
  • 瘦身仪器
  • 注射类
  • 减肥药
  • 抽脂手术※如选抽脂必填身高:cm体重:kg
驻颜美肤(非手术)
  • 脸部色斑
  • 痘痘、粉刺
  • 痘印、痘坑
  • 毛孔
  • 暗沉
  • 去皱部位:
  • 脸部松弛下垂
  • 黑眼圈
  • 红脸症
驻颜手术
  • 埋线提拉(线雕)
  • 脸部脂肪填充
  • 拉皮
眼周手术
  • 眼袋、黑眼圈
  • 内眼角
  • 外眼角
  • 提眉
  • 肿泡眼
  • 下眼睑下至
双眼皮手术
  • 埋线法
  • 切开法
  • 他院修正
鼻部手术
  • 硅胶隆鼻
  • 鼻翼
  • 鼻尖
  • 鼻中隔延长
  • 驼峰鼻
  • 歪鼻
  • 鼻骨切骨术
  • 他院修正
丰胸手术
  • 硅胶假体
  • 脂肪填充
  • 玻尿酸
  • 取出硅胶假体
胸部手术
  • 乳房缩小
  • 乳头缩小
  • 乳晕缩小
  • 乳头内陷
私密处手术
  • 小阴唇缩小
  • 去除大阴唇松弛
  • 注射玻尿酸紧致阴道
  • 注射脂肪紧致阴道
  • 缩小阴道口
  • G点手术
削骨手术
  • 下颌角
  • 下巴
  • 颧骨
  • 前额
其它手术
  • 下巴假体
  • 去颊脂垫
  • 人中缩短
  • 嘴唇缩小
  • 嘴唇扩大
脱毛
  • 腋下
  • 唇上方
  • 女性全脸
  • 私密处VIO
  • 男性胡须(唇上方+下巴+下巴下)
  • 上手臂
  • 下手臂
  • 小腿
  • 大腿
  • 全身
美容齿科
  • 美白
  • 透明牙套矫正
  • 烤瓷牙
  • 植牙
增发(AGA)
  • 内服外用
  • 美塑疗法(Mesotherapy)
  • 植发手术
艺术纹绣
  • 纹眉
  • 眼线
  • 唇部
  • 发际线
  • 头皮
  • 美人痣
腋臭、多汗症
  • 注射类
  • miraDry清爽微波
  • 手术类
去刺青 ※请详细填写部位、颜色、面积与希望的方法。
  • 刺青部位:颜色:面积:cm²
  • 激光类
  • 手术类
其他
  • 以上都不是※请将烦恼、部位、治疗方式等具体期望写在下方补充栏。
希望问诊当天进行治疗吗? 必须
※老顾客请填写会员号

如有其他问题或要求请自由填写。

关于预约问诊的注意事项

  • 根据治疗的内容和顺序,有可能需要等待。
  • 因现场变数较多,有可能无法保证按照预约时间为您问诊,请见谅。
  • 如患有以下既往病史的顾客,正使用以下药剂的顾客、高龄(70岁以上)的顾客、怀孕中、哺乳期的顾客,我们可能会拒绝进行治疗或手术。敬请谅解。
    既往病史
    高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、过度肥胖(BMI30以上)、心脏病、脑部疾病、精神科疾病、胶原病、呼吸系统疾病、肾功能障碍、肝功能障碍、血液疾病
    正在使用的药剂
    类固醇、免疫抑制剂、抗凝剂、抗血小板剂等(血液稀释剂)
  • 关于个人信息的相关规定请阅读以下内容。

    个人信息保护方针

    个人信息的定义
    当顾客来本医院咨询时提供的所有信息(姓名,住所,电话号码,电子邮箱及其他)都为“个人信息”。
    个人信息的收集·利用
    本医院只在以下目的或范围内收集·利用个人情报。
    本院收集·利用的个人信息均为顾客自发提供的内容。根据我们医院的本方针,顾客提供个人信息时即同意利用所提供的个人信息。
    • 购买本医院商品需要送货时的必要业务
    • 向顾客介绍新商品或者我们认为对顾客有利且有必要的信息
    • 因为业务上的需要本医院会向顾客进行咨询和确认,及为了提高服务质量收集意见
    • 应对各种咨询
    除了以上情况,为了提高服务质量,必要时会向顾客发送邮件杂志,希望您能谅解。
    参加优惠送礼活动时,需要注册邮件杂志会员,希望您能理解。如果希望参与各项活动请先同意注册邮件杂志会员。
    向第三方提供个人信息
    我们医院根据法律规定在没有正当理由时,如果事先没得到本人同意不会向第三方公开·提供个人信息。
    对承包商的监督
    本医院为了向顾客提供商品或服务,有可能将部分个人信息提供给外部承包商。我们会管理承包商监督其正确使用个人信息。
    个人信息的管理
    我们会正确并严格管理获取的个人信息,努力防止顾客的个人信息被不正当访问及信息的泄漏,篡改,破坏,丢失。
    遵守法律及其他法规
    我们严格遵守关于个人信息的相关法律法规。
    隐私政策的变更
    关于隐私政策的内容,必要时会进行改正和改善。
    关于个人信息的订正·变更和公开·消除
    如果希望订正·变更和公开·消除个人信息请通过以下方式联系我们。为了防止个人信息的泄漏,只有确认是本人后,在合理的期间内订正·变更和公开·消除顾客的个人信息。
    关于个人信息的咨询
  • 将邮箱设置为只接受指定域名的顾客,请添加以下域名,确保可接收邮件。
    @sbc.or.jp