お電話でのお問い合わせ

美容皮膚科に関するお問い合わせ

0120-665-664


保険診療とAGA治療に関するお問い合わせ

050-5576-1321

TOP > カウンセリング予約フォーム

カウンセリング予約フォーム

あなたのお悩みやご要望に、
専門医師がお答えいたします。
お気軽にご予約ください。

  • ご予約お申し込みには、個人情報の入力が必要となります。
  • いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。
  • 予約フォームはSSL暗号化通信に対応しています。送信内容を第三者に読み取られることはありません。

※ 全て入力必須項目となります。


※ ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。メールが届かない場合、迷惑BOXに届いている可能性がございます。

@sbc.or.jp

以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢の(70歳を超える)方、授乳中の方は処置や手術をお断りすることがあります。また、妊娠中や産後3ヶ月以内の方は全ての治療をご遠慮いただいております。あらかじめご了承ください。


◎既往歴

高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満(BMI30以上)、心臓病、、脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患

◎薬剤使用中

ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など(血液をサラサラにする薬)

1. あなたのプロフィール

お名前
フリガナ
メールアドレス
確認用メールアドレス
性別
生年月日
都道府県

2. ご希望の日時・時間・内容

ご希望日

あなたのご希望日を、以下よりお選び下さい。
※ドクターの都合によりご希望に合わない場合もございます。 予めご了承下さい。
※第1~第3までのご希望日は重ならない様、お願い致します。
※近日中にカウンセリングをご希望の方は、お電話でご予約下さい。
※毎週月・木が休診日となります。また、祝日または振替え休日が診断日の場合は、それ以外の日程を選択してください。

第1希望   月     日     時頃  
第2希望   月     日     時頃  
第3希望   月     日     時頃  
ご希望の施術
連絡用電話番号

※携帯可
※半角数字でご入力下さい。
※当院より、予約確認のお電話をさせて頂く場合がございます。
ご自宅に電話差し上げる際は、クリニック名は出さずに各カウンセラーの個人名にてご連絡をいたします。

補足

その他、ご希望があればご自由にお書き下さい。
※こちらは任意項目です。

来院経験

湘南内科皮フ科クリニックへの来院は今回が初めてですか?

メール配信

当院からのニュースレターや情報メールの配信を希望しますか?

上記内容を確認して、問題がなければ「送信内容確認」ボタンを押して下さい。