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■いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。
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以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢(70歳を越える)の方、
妊娠さん、授乳中である方は、処置や手術をお断りすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

◎既往歴
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満(BMI30以上)、心臓病、
脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患
◎薬剤使用中
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など(血液をサラサラにする薬)
1. 基本情報
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氏名 例 )湘南花子
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半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。
ふりがな 例 )しょうなんはなこ
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メールアドレス 例 )info@s-b-c.net
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確認用メールアドレス メールアドレスの確認用に、再度ご入力下さい。

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性別 女性 男性
生年月日
郵便番号 例 )1234567
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都道府県
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住所
例 )新宿区西新宿6-5-1 アイランドタワービル12F
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ご希望日 あなたのご希望日を、以下よりお選び下さい。
※ドクターの都合によりご希望に合わない場合もございます。予めご了承下さい。
※第1~第3までのご希望日は重ならない様、お願い致します。
※近日中にカウンセリングをご希望の方は、お電話でご予約下さい。
※開院前のクリニックへの予約は開院日以降の日付をご選択下さい。
第1ご希望日 時頃
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連絡用電話番号 ※携帯可
※半角数字でご入力下さい。
※当院より、予約確認のお電話をさせていただきます。
その際、クリニック名は出さずに各カウンセラーの個人名にてご連絡致します。
来院経験 湘南美容外科への来院は今回が初めてですか?
 
【以下任意項目です】 以下の項目は必須ではありませんので、可能であればご記入下さい。
診察券番号 過去に来院された方で、診察券をお持ちの方はご記入下さい。
補足 その他、ご希望があればご自由にお書き下さい。
3.アンケートにお答え下さい
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