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WEB問診票フォーム
注意事項
こちらの問診票は、ご予約の際に
クリニックから案内があった方のみ
がご利用いただけます
ご入力いただく電話番号は、クリニックで登録されている電話番号となります
WEB問診票フォームでは、SBCメディカルグループに来院されご記入いただく問診票を事前にご用意いただくことができます。
問診票を事前にご用意いただくことで、来院後カウンセリングにご案内させていただくまでのお時間が短縮されます。
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あなたの問診票情報を照会するため、下記にあります来院予定日と問診票コード、もしくはご登録のお電話番号をご入力ください。
来院予定日
2021
2022
年
1
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月
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日
問診票コード
もしくはご登録のお電話番号
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