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体験アンケート

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以下の項目をご入力ください。

◇今回お受けになった施術内容
◇年齢 歳
◇性別 非公開　 女性　 男性　
◇お住まい
◇今回受診されたクリニック
◇担当ドクター ドクター
◇施術を受けようと思われたきっかけは何ですか？
◇当院でこの手術をお受けになる大きな理由はなんでしたか？
◇手術をしてよかったですか？
◇ドクター・スタッフの対応はいかがでしたか？
◇今回の手術で、希望通りの結果が得られましたか？
◇「○○先生にお願いしてよかった！」など、これから施術を受ける方へのアドバイスやコメント等ございましたらお願いいたします。
◇満足度をお聞かせください（5段階評価）
手術前の説明の満足度 ： 低い 高い
手術後のケアの満足度 ： 低い 高い
手術の満足度 ： 低い 高い

体験談ご記入ありがとうございます。
ご入力内容の送信後、ささやかですが、当院で使用できる500円サービス券を発行いたします。
サービス券は次回ご来院の際にプリントアウトしてお持ち頂ければご利用になれます。

　 　

※ご注意
ご記入いただいた体験談はＨＰなど無記名で掲載させていただく場合がございますのであらかじめご了承下さい。

 

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