個人情報お問い合わせフォーム

個人情報に関するお問い合わせフォームです。無料メール相談はマイページよりお願いいたします。

メール相談はこちらから

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。

メールが届かない場合、迷惑BOXに届いている可能性がございます。

＠sbc.or.jp

お名前 ※必須

※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力ください。

ふりがな ※必須

※全角ひらがなでご入力ください。
生年月日
※必須

診察券番号 ※必須

郵便番号 ※必須

 〒 -

※半角数字でご入力ください。

住所 ※必須


※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力ください。

電話番号 ※必須

 - -

※携帯可 ※半角数字でご入力ください。

メールアドレス ※必須

お問い合わせ内容 ※必須