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◇ご来院頂いたことのあるクリニック
◇診察券番号
◇今現在感じられている不安・不満・改善要望
◇上記を元にこんな治療があったら良いな!という内容
◇その理由
◇その他どんなことでも構いませんご相談・ご要望をお聞かせください